Zambie

Bien que reconnue sur le plan international pour son objectif ambitieux d'éradication du paludisme et pour avoir atteint les niveaux de pré-élimination dans la province du Sud, la Zambie reste un pays où le paludisme est fortement endémique. L’ensemble de la population est considérée comme étant exposée au risque de contracter la maladie.[1] La Zambie fait partie des 20 pays au monde dans lesquels l’incidence et la mortalité du paludisme sont les plus élevées. Le pays représente 2 % des cas de paludisme à l’échelle mondiale et 6,1 % des cas d’Afrique orientale et australe. [2] 

Le risque atteint son paroxysme dans les provinces plus humides, rurales et pauvres de Luapula, du Nord, de Muchinga et du Nord-Ouest (11 à 30 % de prévalence en 2018). En revanche, les régions les moins exposées sont la province de Lusaka (0,1 %) et la province du Sud (< 0,1 %). [1]

L'étude menée en 2018 sur les indicateurs du paludisme en Zambie a mis en évidence plusieurs tendances encourageantes :[1]

• Le taux national d’infection chez les enfants de moins de cinq ans est passé de 22 % en 2006 à 9 % en 2018.
• 80 % des ménages possédaient au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII), contre 38 % en 2006.
• 77 % des enfants vivant en zones rurales, où le risque est le plus élevé, dorment sous une moustiquaire traitée à l’insecticide, contre 42 % en 2008.
• 81 % des femmes enceintes ont reçu un traitement de prévention contre paludisme contre 59 % en 2006.

Entre 2017 et 2020, le nombre de cas a cependant légèrement augmenté de 0,9 %, passant de 185 à 187 pour 1 000 habitants à risque, tandis que le nombre de décès augmentait de 4,8 %, passant de 0,46 à 0,49 pour 1 000 habitants à risque. [2] 

Il y a eu également des tendances inquiétantes en 2020, notamment une aggravation de 30 à 40 % des indicateurs de charge en 2020 par rapport aux niveaux de 2018-2019, notamment les taux d’incidence, de décès et de positivité. Des tendances similaires ont été observées dans toute l’Afrique australe. Cette tendance a commencé au premier trimestre, avant la plupart des effets de la COVID-19 dans le pays ; elle pourrait s’expliquer par un régime pluviométrique plus propice à la maladie pendant la saison des pluies 2019-2020 dans un contexte de couverture insuffisante de la lutte antivectorielle, par la prise en charge inégale des cas de paludisme au niveau communautaire, par un sous-investissement dans les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) et les tests de diagnostic rapide (TDR), ainsi que d’autres facteurs. La COVID-19 a surtout été à l’origine d’interruptions dans les chaînes d’approvisionnement à partir de mars 2020, aggravant les pénuries mondiales de TDR.

La Zambie a lancé son plan stratégique national d’éradication du paludisme en avril 2018 pour servir de stratégie visant à délivrer la Zambie du paludisme.[3] Les principes clés du plan sont l’accès équitable à des initiatives de prévention et de contrôle du paludisme de qualité et rentables. [1] En mars 2019, la Zambie a lancé son premier Conseil d’Élimination du Paludisme (End Malaria Council, EMC). Le Conseil d’Élimination du Paludisme a pour vocation d’accroître la mobilisation des ressources afin d’atteindre et de maintenir l’éradication du paludisme. Le Conseil d’Élimination du Paludisme de la Zambie réunit des parties prenantes multisectorielles de niveau supérieur (gouvernement, entreprises et dirigeants communautaires) pour compléter le programme national d’éradication du paludisme de la Zambie. Le Conseil d’Élimination du Paludisme appartient au pays et est dirigé par le pays. Il se concentre sur :

• Garantir la mise en œuvre du plan stratégique national en poussant à l’action et en responsabilisant les parties prenantes ;
• Rechercher des financements traditionnels et innovants afin de mobiliser les ressources nationales et combler le déficit de financement existant, et ;
• Faire en sorte que l’éradication du paludisme reste une priorité pour les secteurs public et privé.

En juin 2019, l’EMC (End Malaria Council, Conseil de lutte contre le paludisme) a créé l’EMF (End Malaria Funds, Fonds de lutte contre le paludisme). [1] L’EFM est un partenariat public-privé visant à mobiliser un financement estimé à 100 millions de dollars, nécessaire au pays pour mettre fin au paludisme d’ici 2021. Le conseil d’administration de l’EFM est un sous-comité de l’EMC qu’il aide à atteindre ses principales priorités stratégiques.

Transmission du paludisme

Même si quatre principales espèces de parasites transmettent le paludisme en Zambie, le Plasmodium falciparum est responsable de 98 % de l’ensemble des infections (les trois autres parasites sont le P. malariae, le P. ovale et le P. vivax). [4]

Prise en charge des cas

Les directives zambiennes en matière de diagnostic et de traitement du paludisme en Zambie (ministère de la Santé, 5e édition, 2017) recommandent d’opter pour l’artésunate injectable en tant que traitement de première ligne du paludisme grave. Les alternatives sont l’artéméther intramusculaire ou la quinine intramusculaire/par intraveineuse. Durant le 1er trimestre de la grossesse, le traitement de première intention du paludisme grave est la quinine intraveineuse, et l'artésunate injectable aux 2e et 3e trimestres.[1]

Dans les établissements de santé périphériques, il est recommandé de prendre en charge les cas graves avant transfert avec des suppositoires d’artésunate (ARC) (pour les enfants de moins de six ans) ou de l’artésunate injectable. [1] Pour les agents de santé communautaires, il est recommandé de prendre en charge les cas graves avant transfert avec de l’artésunate rectal (pour les enfants de moins de six ans). [1]

Le paludisme chez la femme enceinte

Le pourcentage de femmes ayant reçu des soins prénatals auprès d’un prestataire qualifié a légèrement augmenté, passant de 94 % en 2007 à 97 % en 2018. Le nombre de femmes ayant eu au moins quatre consultations prénatales et de celles ayant eu au moins l’une de ces visites au cours du premier trimestre de leur grossesse a également connu une légère augmentation. La Zambie continue d’accorder une grande importance à la fréquentation des centres de soins prénatals et espère que les progrès dans ce domaine se poursuivront. [5]

En 2014, le Programme national d’éradication du paludisme a aligné la politique nationale en matière de TPIg sur la politique actualisée de l’OMS sur le traitement préventif intermittent pour les femmes enceintes (TPIg), notamment en mettant à jour le HMIS/DHIS2 (système d’information de gestion de la santé/système d’information sanitaire au niveau du district 2) pour intégrer trois doses de TPIg. [5]

La politique nationale actuelle prévoit que les femmes enceintes reçoivent une dose de TPIg à chaque consultation prénatale, à un mois d’intervalle au moins, jusqu’au moment de l’accouchement. La première dose doit être administrée au plus tôt au cours du deuxième trimestre de la grossesse, autrement dit entre la 13e et la 16e semaine. [5] Entre 2015 et 2018, le pourcentage de femmes ayant reçu deux doses ou plus de TPIg lors de leur dernière grossesse au cours des deux dernières années a connu une légère augmentation, de 79 % à 81 %. Sur la même période, le pourcentage de femmes ayant reçu trois doses ou plus de TPIg est passé de 61 % à 67 %. [1]

Prévention

En 2018, le pourcentage d’enfants de moins de cinq ans qui dormaient sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) ne présentait pas de différence entre les sexes, était plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain (77,4 % contre 69,3 %) et généralement plus faible chez les enfants des provinces urbaines (telles que Copperbelt et Lusaka) que dans les provinces rurales. [6] Chez les femmes enceintes, l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide est passée de 58 % en 2015 à 71 % en 2018. L’augmentation de l’utilisation de ces moustiquaires a été observée chez les femmes des zones rurales et urbaines (respectivement de 61 % à 74 % et de 52 % à 63 %). [6]

Le système de santé

Les établissements de santé publics qui assurent la grande majorité des soins de santé en Zambie offrent un ensemble de soins de santé de base gratuitement ou sur la base d’une mutualisation des coûts, selon le lieu et le niveau du système. Dans les districts ruraux, ces services sont gratuits.

Les interventions de lutte contre le paludisme sont menées à tous les niveaux des établissements de santé :

• Communauté
• Postes de santé (au niveau du sous-district)
• Centres de santé (au niveau du district)
• Hôpitaux de niveau 1 (niveau du district), Hôpitaux de niveau 2 (niveau provincial), et Hôpitaux de niveau 3 (niveau central)

Les établissements affiliés à l’Église sont nombreux et bien intégrés au système gouvernemental en matière de pratiques de prestation de services et de signalement. Ces institutions sont responsables de plus de 50 % des services de santé formels dans les zones rurales de Zambie et d’environ 30 % des soins de santé dans tout le pays. Le secteur privé ne représente que 14 % de l’ensemble des établissements de santé au niveau national. [1]