Ouganda

L’Ouganda a réussi à réduire fortement la transmission du paludisme, passée de 42 % en 2009 à 9 % en 2018. [1] Malgré cela, en 2020, l’Ouganda avait la 3e charge mondiale la plus élevée de cas et de décès dus au paludisme (5,4 %) et le 5e plus haut niveau de décès (3,5 %). [2] Il avait également la plus forte proportion de cas de paludisme en Afrique orientale et australe (23,2 % en 2020). [2]

Entre 2017 et 2020, le nombre estimé de cas de paludisme a connu une diminution de 3,8 %, passant de 295 à 284 pour 1 000 000 d’habitants à risque, tandis que le nombre de décès chutait de 8,4 %, passant de 0,52 à 0,47 pour 1 000 habitants à risque sur la même période. [2] La transmission du paludisme est stable et pérenne dans 95 % du pays, les anophèles Anopheles gambiae s.l. et An. funestus s.l. étant les principaux vecteurs du paludisme. [3]

En 2018, le nombre de cas de paludisme a été plus faible que prévu, car il n’y a pas eu de pic de transmission saisonnière entre la semaine 20 et la semaine 30, et la distribution massive de moustiquaires a été finalisée début 2018. En 2019, en revanche, les cas de paludisme ont augmenté par rapport à 2018, car le pic de transmission a été anormalement long du fait de l’intensification des pluies et du vieillissement des moustiquaires distribuées en 2017/2018. [4] Les progrès sont prometteurs en ce qui concerne les enfants. Les données de l’enquête concernant les indicateurs du paludisme réalisée en 2018 ont révélé que 4 % des enfants de 6 à 59 mois souffraient d’anémie sévère en 2018 contre 6 % en 2016. Par ailleurs, 87 % des enfants souffrant de fièvre ont pu consulter en 2018, contre 81 % en 2016. [3]

Pour accélérer les progrès vers la réalisation des cibles mondiales de lutte contre le paludisme, l’OMS et le Partenariat RBM ont déployé l’approche HBHI (High Burden High Impact - D’une charge élevée à un fort impact) dans 10+1 pays, dont l’Ouganda. [1] Le nouveau plan stratégique ougandais de réduction et d’élimination du paludisme 2021-2025 vise à réduire les infections palustres de 50 %, la morbidité de 50 % et la mortalité de 75 % d’ici à 2025. Le plan vise à atteindre ces objectifs par le biais d’une stratification permettant d’adapter les combinaisons d’initiatives aux différents contextes épidémiologiques, à une couverture universelle des services (y compris dans le secteur privé), à une gestion solide des données et à un changement de comportement social, à une collaboration multisectorielle et à l’élimination du paludisme dans deux districts. [4]

Bien que l’ensemble de la population soit exposée à différents niveaux de risque, les populations marginalisées sont confrontées à des difficultés et des obstacles économiques, sociaux et contextuels qui peuvent limiter leur accès aux programmes de prévention, de traitement et de lutte contre le paludisme. Il s’agit de populations vulnérables et défavorisées telles que :

• Enfants de moins de cinq ans et femmes enceintes
• Personnes vivant avec le VIH
• Personnes handicapées
• Personnes incarcérées et autres détenus
• Personnes dans des lieux fermés/en collectivité
• Populations migrantes et mobiles
• Populations déplacées à l’intérieur de leur propre pays
• Réfugiés et demandeurs d’asile
• Personnes âgées
• Personnes victimes de barrières ethniques, géographiques ou culturelles

Pour surmonter les obstacles liés aux droits de l’homme, l’Ouganda a élaboré un document stratégique global visant à éliminer le paludisme du pays en protégeant les droits de l’homme, en parvenant à l’égalité des sexes et en améliorant l’équité en matière de santé pour tous les Ougandais (« Leaving no one behind: A national plan for achieving equity in access to HIV, TB and Malaria services in Uganda, 2020-2024 »). [1]

Transmission du paludisme

98 % des infections sont attribuables au Plasmodium falciparum ; P. vivax et P. ovale sont tous deux rares et ne dépassent pas 2 % des cas de paludisme dans le pays. [3]

Le pays connaît deux types de transmission du paludisme : [3]

• Transmission stable et pérenne du paludisme présente dans 90 à 95 % du pays
• Transmission faible et instable avec un potentiel d’épidémies dans 5 à 10 % du pays.

Les pics de transmission sont alignés sur les deux saisons des pluies annuelles, qui se déroulent de mars à mai et de septembre à novembre.[3] Pour guider le déploiement des interventions, le pays a été divisé en trois strates, basées sur des caractéristiques épidémiologiques, entomologiques et socio-comportementales[1] :

• Zones à très faible charge de morbidité (prévalence du paludisme inférieure à 2 %) : environ 2,4 % de la population
• Villes (6,2 millions d’habitants, soit 14,4 % de la population totale)
• Zones à forte charge (reste du pays).

Prise en charge des cas

L’artésunate intraveineux ou intramusculaire est le traitement recommandé pour tous les adultes et les enfants atteints de paludisme grave. Lorsque l’artésunate n’est pas disponible, l’artéméther parentéral ou la quinine peuvent être utilisés. Une fois qu’un patient est capable de tolérer les médicaments oraux, et après au moins 24 heures de traitement parentéral, le traitement doit être complété par un cycle complet par voie orale de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine de première intention (CTA).

Le traitement avant un transfert vers un établissement de soins approprié consiste en l’administration d’une dose intramusculaire unique d’artésunate, d’artéméther intramusculaire ou de quinine intramusculaire. Dans les établissements de santé communautaires et de niveau inférieur, ou lorsque les injections ne sont pas disponibles, une dose unique d’artésunate rectal peut être utilisée comme intervention pré-transfert pour les enfants de moins de six ans seulement. [3]

Entre 2020 et 2022, le besoin total d’artésunate injectable est estimé à 7 002 881 ampoules. [1] Il est financé par la PMI (700 288 ampoules) et le Fonds mondial (6 302 593 ampoules). Pour les pré-transfert des cas suspects de paludisme grave, la quantité totale estimée d’artésunate rectal est de 706 243 suppositoires.

Le paludisme chez la femme enceinte

L’Ouganda a adopté les lignes directrices de l’OMS pour le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg), qui prévoient une dose de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) pour les femmes séronégatives à chaque consultation prénatale prévue à partir de treize semaines d’âge gestationnel, avec un minimum de quatre semaines entre chaque dose et un minimum recommandé de trois doses (TPIg3). Il est recommandé d’administrer la SP sous observation directe (DOT).

De 2016 à 2018, cependant, la proportion de femmes enceintes ayant reçu deux doses ou plus de traitement préventif intermittent (TPI) lors de leur dernière grossesse au cours des deux dernières années est passée de 46 à 72 %. La proportion de celles ayant reçu au moins trois doses est quant à elle passée de 17 à 41 %. [3] En 2018, 83 % des ménages ont déclaré posséder au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII). Ce chiffre est en augmentation par rapport à 2016 (78 % des ménages), bien que les chiffres soient inférieurs à ceux de 2014 (90 %). De 2016 à 2018, le recours aux moustiquaires a légèrement augmenté parmi les femmes enceintes (65 % en 2018 contre 64 % en 2016) et légèrement baissé parmi les enfants de moins de cinq ans (60 % en 2018 contre 62 % en 2016) ; dans les deux cas, l’utilisation avait diminué depuis 2014 (75 % chez les femmes enceintes ; 74 % chez les enfants de moins de cinq ans). [2]

Chimioprévention du paludisme saisonnier

Actuellement, la Division de lutte contre le paludisme (MCD) ne met pas en œuvre la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS) pour réduire la transmission du paludisme car la transmission n’est pas fortement saisonnière (60 % des cas ne surviennent pas dans un délai de quatre mois). Cependant, il existe un programme pilote de CPS dans la région de Karamoja, qui a une seule saison des pluies, contrairement aux autres régions du pays, qui enregistrent deux saisons des pluies.

Malaria Consortium, en collaboration avec la NMCD, mène le projet pilote grâce au financement de GiveWell. L’équipe de recherche a indiqué que la CPS avec sulfadoxine-pyriméthamine + amodiaquine (SPAQ) pourrait potentiellement apporter des avantages en Ouganda où la prévalence de la résistance à la SP est relativement élevée.

Moustiquaires imprégnées d’insecticide

La possession d’au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) a globalement augmenté au fil du temps. Le nombre de ménages possédant au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide est passé de 47 % en 2009 à 83 % en 2018-2019. La couverture totale en MII, mesurée par le pourcentage de ménages disposant d’au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide pour deux personnes dans le foyer, est passée de 16 % en 2009 à 54 % en 2018-2019. [3] L’Ouganda a mené une campagne de couverture massive de MII de juin 2020 à mars 2021. On estime que le taux de possession de MII (ménages possédant au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide) à l’échelle nationale a augmenté d’au moins 90 %. [3]

L’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour les enfants est passée de 33 % en 2009 à 60 % en 2018-2019. L’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide par les femmes enceintes est passée de 44 % en 2009 à 65 % en 2018-2019. Toutefois, entre 2016 et 2018-2019, il y a eu une légère baisse de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide chez les enfants de moins de cinq ans au cours de la même période (62 % à 60 %). [3]

Disparités entre les sexes

Des disparités entre les sexes et les coutumes sociales ont également dressé des obstacles concernant l’accès aux services liés au paludisme. Un exemple évocateur : les décisions en matière de santé sont souvent prises par les chefs de famille de sexe masculin, ce qui peut retarder la recherche d’un traitement. Par ailleurs, il arrive que les hommes dorment seuls sous des moustiquaires traitées à l’insecticide, au détriment des enfants ou des femmes enceintes. Pour y remédier, il convient notamment d’instaurer et de maintenir une couverture universelle par moustiquaires.[5]

Les données de l’enquête révèlent également que l’anémie sévère (principalement due au paludisme) continue de constituer un problème de santé publique en Ouganda.[6] En ce qui concerne le paludisme sévère survenant pendant la grossesse, il est recommandé de recourir à l’artésunate par intraveineuse en tant que traitement de première ligne et à la quinine en guise d’alternative.[2] Tous les cas de paludisme survenant pendant la grossesse sont consignés dans les registres de soins prénatals et signalés sur les plateformes de systèmes d’information de gestion de la santé, telles que les bases de données des systèmes d’information et de santé des districts.[2] Le programme de formation à la prise en charge intégrée du paludisme comprend la prise en charge du paludisme simple et grave, la prise en charge du paludisme pendant la grossesse et le diagnostic parasitaire au moyen de tests de diagnostic rapide ou de microscopie, y compris la prise en charge d’un patient souffrant de fièvre mais présentant un résultat négatif au test de diagnostic rapide (TDR) ou à la microscopie.[2]

Le programme mondial de lutte contre le paludisme de l’Organisation mondiale de la santé a mis au point une structure de référentiel facilement adaptable aux systèmes d’information et de santé des districts [7], prodiguant des conseils sur les éléments de données et les indicateurs pertinents, leurs définitions et leur calcul pour couvrir les principaux domaines thématiques. Jusqu’à présent, la phase de développement de ces bases de données a débuté en Gambie, au Ghana, au Mozambique, au Nigeria, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie [6]

Formation au paludisme

À tous les niveaux (y compris dans le secteur privé), les agents de santé ont été formés à la prise en charge intégrée des cas du paludisme dans 102 des 112 districts (10 500 agents de santé), y compris une formation à la prise en charge des cas de paludisme grave. Des audits cliniques concernant le paludisme grave ont été réalisés dans 34 des 112 districts.  

Menaces

Rapport 2017 du MOP (Plan opérationnel contre le paludisme) de la PMI : Prévalence du paludisme par sous-région chez les enfants de 0 à 59 mois, 2009 et 2014

Menaces :

• Évolution des conditions météorologiques (El Niño) 
• Manque de préparation aux situations d’urgence et de financement aux interventions d’urgence